为进一步完善职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，结合我州实际，制定本实施细则，现将有关情况汇报如下：

一、起草背景及依据

建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。在持续做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，进一步建立健全住院就医、门诊看病、个人刷卡购药三重保障机制，有效解决职工个人账户资金闲置、门诊保障不足、低标准住院等问题。依据《甘肃省政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发）〔2021〕111号）精神，结合我州实际，制定了《甘南州职工基本医疗保障门诊共济保障实施细则》。

二、起草过程

依据国家和省上的《指导意见》和《实施办法》，认真学习、扎实调研，广泛征求意见、及时沟通衔接，为起草工作奠定了基础。一是认真学习研究。局党组牵头，对国家出台的《指导意见》和省上出台的《实施办法》等相关文件深入学习研究，围绕重点内容和关键指标，开展了深入细致的学习讨论。为起草《实施细则》打下扎实的基础。二是参考其他市州标准。参考了解其他市州实施细则制定的有关情况，结合我州实际，合理确定了相关指标和标准。三是广泛征求意见。通过印发征求意见稿的形式，广泛征求了州财政、卫健部门，各县市医保部门的意见建议。四是积极衔接沟通。在起草过程中，及时与省局相关处室进行多次沟通，围绕相关指标、标准等需要确定的事项，交换了意见，省局已于6月20日审核批复。

三、主要内容

《实施细则》共六章三十三条，由“总则、个人账户计入和管理、门诊共济保障待遇、服务与结算管理、监督管理、附则”六部分组成。第一章明确了门诊共济保障制度建立的目的、依据和实施范围；第二章确定了门诊共济保障中个人账户的计入规则、明确了个人账户使用范围；第三章明确了门诊共济保障待遇标准及待遇享受条件；第四章提出了服务管理措施、结算办法和经办流程；第五章提出了加强监督管理的相关要求。第六章明确了实施时间。

《实施细则》总体遵循省上相关条款，落实省上要求，并结合我州实际，合理确定了相关指标和标准。现针对调整内容，重点进行说明。

（一）确定退休职工个人账户定额标准。按照国家和省上个人账户改革要求，在职职工个人缴纳部分全部划入个人账户,原单位缴纳的医保费不再划入个人账户；退休职工个人账户按照甘南州2021年基本养老金平均水平的2%定额划入。目前，我州行政事业单位退休职工和企业单位退休职工平均养老金分别为5915元和2882元，全市退休职工平均养老金为4399元，定额标准仅为88元，整体降低了行政事业单位退休职工的个人账户定额标准。为了不过多降低退休职工医疗保障水平，我局先后多次赴省局汇报协调后，鉴于甘南州基金结余量大，定额划入确定为人均120元，预计将划入229.10万元，相比较人均88元的标准增加了61万元。定额标准高于其他市州。

（二）确定门诊共济保障待遇标准。省上要求，门诊共济起付标准原则上按不高于300元设置，最高限额按不高于2500元设置，支付比例按在职职工60%左右、退休职工按65%左右确定。截止2021年底，全州统筹基金当期结余3.07亿元，累计结余17.07亿元。个人账户改革实施后，用于门诊共济保障的统筹基金达到2.2亿元。综合考虑当前我州医保基金保障能力，参考借鉴其他市州待遇标准，我州确定起付标准为200元，设置最高限额为2500元，一级及以下定点医疗机构在职职工为70%，退休职工为75%；二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。按照退休职工（1.9万人）最高报销比例75%和在职职工（6.32万人）最高报销比例70%全量测算，共计需要支出1.34亿元。待遇标准相比较其他市州平均提高五个百分点。

（二）确定门诊共济保障待遇标准。省上要求，门诊共济起付标准原则上按不高于300元设置，最高限额按不高于2500元设置，支付比例按在职职工60%左右、退休职工按65%左右确定。截止2021年底，全州统筹基金当期结余3.07亿元，累计结余17.07亿元。个人账户改革实施后，用于门诊共济保障的统筹基金达到2.2亿元。综合考虑当前我州医保基金保障能力，参考借鉴其他市州待遇标准，我州确定起付标准为200元，设置最高限额为2500元，一级及以下定点医疗机构在职职工为70%，退休职工为75%；二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。按照退休职工（1.9万人）最高报销比例75%和在职职工（6.32万人）最高报销比例70%全量测算，共计需要支出1.34亿元。待遇标准相比较其他市州平均提高五个百分点。

（二）确定门诊共济保障待遇标准。省上要求，门诊共济起付标准原则上按不高于300元设置，最高限额按不高于2500元设置，支付比例按在职职工60%左右、退休职工按65%左右确定。截止2021年底，全州统筹基金当期结余3.07亿元，累计结余17.07亿元。个人账户改革实施后，用于门诊共济保障的统筹基金达到2.2亿元。综合考虑当前我州医保基金保障能力，参考借鉴其他市州待遇标准，我州确定起付标准为200元，设置最高限额为2500元，一级及以下定点医疗机构在职职工为70%，退休职工为75%；二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。按照退休职工（1.9万人）最高报销比例75%和在职职工（6.32万人）最高报销比例70%全量测算，共计需要支出1.34亿元。待遇标准相比较其他市州平均提高五个百分点。

（二）确定门诊共济保障待遇标准。省上要求，门诊共济起付标准原则上按不高于300元设置，最高限额按不高于2500元设置，支付比例按在职职工60%左右、退休职工按65%左右确定。截止2021年底，全州统筹基金当期结余3.07亿元，累计结余17.07亿元。个人账户改革实施后，用于门诊共济保障的统筹基金达到2.2亿元。综合考虑当前我州医保基金保障能力，参考借鉴其他市州待遇标准，我州确定起付标准为200元，设置最高限额为2500元，一级及以下定点医疗机构在职职工为70%，退休职工为75%；二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。按照退休职工（1.9万人）最高报销比例75%和在职职工（6.32万人）最高报销比例70%全量测算，共计需要支出1.34亿元。待遇标准相比较其他市州平均提高五个百分点。

相关文档

链接：甘南藏族自治州人民政府关于印发甘南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知