2018年6月22日凌晨4时20分左右，碌曲县盛源有限责任公司砂场在已开采复垦区进行回填作业时发生一起车辆伤害事故，造成一名工人死亡。

  事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力做好善后工作，依法依规调查事故。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县政府批准，6月22日，成立了由县政府副县长才让东智任组长，安监局、国土局、工会、公安局、监察委、应急办、法制办、玛艾镇党委政府、玛艾派出所有关负责同志等参加的碌曲县盛源有限责任公司“6.22”车辆伤害生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请县人民检察院派员参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议 。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故发生单位基本情况

  碌曲县盛源有限责任公司于2013年9月03日在县工商局注册成立。法人代表张玲；总经理方华（具体负责公司日常经营管理，包括安全生产），营业场所：甘肃省甘南州碌曲县玛艾镇秀隆巷2号29室；企业类型：一人有限责任公司；经营范围：从事废旧物资回收加工综合利用，建筑物拆迁、草原病虫害防治、草原地下鼠防治、草原围栏网安装、草原植被综合治理、草产品开发经营、林木花卉种植经营、砂石料加工、土石方搬运等业务。《营业执照》统一社会信用代码91623026357817208R；有效期2023年9月2日。

  2016年7月20日，碌曲县盛源有限责任公司在甘南州公共资源交易中心通过挂牌出让的方式取得碌曲县盛源有限责任公司砂石料矿采矿权，采矿许可证正在办理中。

  总经理：方华，安全管理资格证号:623XXXXXXXXXXXXXXX ；

  安全员：程国伟，安全管理资格证号：51120498110040710；

  碌曲县盛源有限责任公司砂场事故发生前处于停产状态，事故发生在恢复植被过程中。

  二、事故简要经过及应急抢救过程

 （一）事故经过及抢救过程：

  2018年6月21日21时，砂厂厂长张永明安排范卓玉、张维龙到已开采复垦区进行回填作业，张永生、宁海云、汤正贵、王延军去维修破石机、制砂机。凌晨3时左右，范卓玉、张维龙有点瞌睡，张维龙在自己挖机里睡着了，范卓玉的装载机也关灯熄火了。2018年6月22日凌晨4时许，王延军听到范卓玉（死者）在对讲机喊，“尕王你上来把我的车拉一下，我的车快翻了”王延军开着自己的装载机去范卓玉（死者）回填砂坑的地方，看到范卓玉（死者）的车侧翻在回填砂坑积水内，只看见两个轮胎露出水面，王延军赶紧趟水爬进范卓玉（死者）车子上，打开右边门子，伸手进去摸了一下，没摸到人。王延军立马开着自己的装载机去叫厂长张永明，张永明接到报告后，赶紧开着皮卡车叫上王顺才、扎西、杜文员及装载机司机石林军、阿道赶赴事故现场，立即安排装载机司机张维龙舀水救人，同时打电话通知了砂场负责人方华。之后张永明让石林军用装载机把他送到范卓玉（死者）装载机上，伸手摸了一下驾驶室，没摸到人，张永明赶紧派人找了两根钢丝绳，绑在侧翻的装载机的机头和机尾上，用两台挖掘机拉出侧翻的装载机，张永明爬到装载机上到处找范卓玉（死者），还是没找到，张永明让装载机在砂坑两头封堵水源，用挖机舀水，舀了一会，看到范卓玉（死者）头浮出水面，身体仰面朝上，张永明叫上扎西，让挖机送到范卓玉（死者）身边，张永明和扎西拉住范卓玉（死者）胳膊向外拉，拉不动，于是张永明让人拿来绳子，绑在范卓玉（死者）腋窝下，同时让挖机离范卓玉（死者）50公分处松动淤泥，救援人员慢慢把范卓玉（死者）拉出了水坑，放到坑边之后，张永明和王顺才把范卓玉（死者）放到皮卡车上，将范卓玉（死者）送往县人民医院进行抢救，经抢救无效后死亡。

 （二）善后处理情况：

  事故发生后，碌曲县盛源有限责任公司与家属达成赔偿协议，最终商定由事故单位一次性支付死亡赔偿金、善后处理费、供养家属额外补助费用共计人民币95万元,费用已全部支付到位，并签订了赔偿协议书。

  三、事故报告情况

  事故发生后，现场人员立即向公司总经理作了汇报，公司负责人方华忙于抢救人员、安抚家属等事未及时向当地政府安监部门及相关部门报告，直到2018年6月22日16时左右，县安监局接到玛艾镇派出所电话通报后赶赴事故现场进行调查核实时，公司负责人方华才向安监部门报告事故情况，形成事故迟报之事实。碌曲县安监局于22日下午17时40时左右向甘南州安监局上报了事故。

  四、事故发生的时间

  根据调查询问笔录综合分析，认定本起事故发生于2018年6月22日凌晨4时20分左右。

  五、事故发生的地点

  根据工作人员现场勘查，认定本起事故发生于已开采复垦区砂坑积水内。

  六、事故类别

  根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）的划分标准，认定本起事故为车辆伤害事故。

  七、事故死伤人员情况

  范卓玉，男，藏族，1995 年11月18日出生，甘肃省卓尼县阿子滩古占川自然村人，身份证号：623XXXXXXXXXXXXXXX，碌曲县盛源有限责任公司装载机驾驶员。

  八、直接经济损失

  本起事故直接经济损失121.1万元。其中死亡人员赔偿金及丧葬费95万元，行政处罚26.1万元。

  九、事故性质

  根据事故调查工作组的调查询问笔录综合分析，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

  十、事故原因

 （一）直接原因：

  死者范卓玉安全意识淡薄，自我保护意识差，施工现场夜晚视线不良，作业时无安全员，也没有信号工的情况下盲目作业，范卓玉驾驶装载机不慎侧翻掉入砂坑积水内，导致驾驶员范卓玉溺水死亡，是造成本起事故的直接原因。

  （二）间接原因：

  碌曲县盛源有限责任公司作为企业主体，未规范履行安全管理职责，对砂场从业人员安全“三级教育”和培训工作不深入不扎实，未组织开展隐患的排查与整改工作，导致对施工现场安全管理缺失，在夜晚施工现场视线不良的情况下，未配备信号工及规范设置安全警示，制定有效的临时防护措施，作业人员存有侥幸心理盲目作业，事故发生时带班领导（安全员）不在现场，是造成本起事故间接原因。

  十一、责任划分及处理建议

  1、范卓玉作为装载机驾驶员，安全意识淡薄，施工现场夜晚视线不良，作业时无安全员，也没有信号工的情况下盲目作业，导致本起事故的发生，在本期事故中承担主要责任，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究其责任。

  2、碌曲县盛源有限责任公司作为企业主体，未规范履行安全管理职责，对砂场从业人员安全“三级教育”和培训工作不深入不扎实，未组织开展隐患的排查与整改工作，导致对施工现场安全管理缺失，致使发生本次事故，在本起事故负有主要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，处以碌曲县盛源有限责任公司20万元的行政处罚。

  3、碌曲县盛源有限责任公司法人代表张玲，是本公司安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，在本起事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，处以张玲1.4万元的行政处罚；同时事故发生后，未依法、按时向当地政府相关部门上报本起事故，构成了迟报之事实，在本起事故承担迟报责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定，处以张玲2.9万元的行政处罚；两项合并处以4.3万元的行政处罚。

  4、碌曲县盛源有限责任公司总经理方华，未依法履行安全生产管理职责，未按要求督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，处以方华1.4万元的行政处罚；

  5、碌曲县盛源有限责任公司砂场厂长张永明，未依法履行安全生产管理职责，对工人的教育培训及现场安全工作抓的不严不细，未督促检查安全生产工作，未及时消除事故隐患，对本起事故负有现场管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予张永明0.4万元的行政处罚。

  十二、防范措施

  1、碌曲县盛源有限责任公司对施工作业现场的安全管理认识不足，安全措施不到位，未能规范履行各项安全管理职责。碌曲县盛源有限责任公司应结合本起事故的经验教训，补充完善各项安全管理制度和操作规程，切实加强安全生产管理工作，以确保安全的前提下，促进企业安全管理工作的稳步推进。

  2、责令碌曲县盛源有限责任公司积极与第三方联系，组织全体员工开展安全生产强制性培训，进一步明确和强化企业对安全生产工作的管理力度，确保“三大员”持证率必须达到100%，进一步健全规范各项管理制度，强化各项安全生产责任制的落实，确保杜绝同类生产安全事故的再次发生。在县政府批复事故调查报告后20个工作日内将培训记录等相关资料报县安监部门备案。

  3、责令碌曲县盛源有限责任公司砂场停止已开采复垦区回填作业，全面进行整改，待整改完毕后书面申请复查，复查合格后方可组织恢复复垦区回填作业。

  4、碌曲县盛源有限责任公司要结合“6·22”生产安全事故的经验教训，在砂场恢复植被期间全场范围内组织开展一次安全大检查，切实落实好安全生产责任制，不但要责任到承包单元，而且要层层落实到个人，确保各项工作在安全的条件下有序开展。

  十三、附件

  1、碌曲县盛源有限责任公司 “6.22”车辆伤害事故调查组成员名单、领导小组成员签字

  2、碌曲县 “6.22”车辆伤害事故技术鉴定报告

  3、碌曲县 “6.22” 车辆伤害事故调查取证报告

  4、事故伤亡人员名单

  5、事故现场示意图

  6、2017年工资表

  7、赔偿协议书