碌曲县“7·18”死亡道路交通事故

深度调查报告

2024年7月18日，在碌曲县境内发生一起道路交通事故造成2人死亡，根据甘南藏族自治州安全生产委员会办公室《关于对碌曲“7.18”死亡道路交通安全事故启动深度调查和责任追究的督办通知》(甘南安委办发〔2024〕87号)要求对此次事故开展调查，碌曲县人民政府成立“7.18”死亡道路交通安全事故深度调查组，前往金昌市和兰州市两地进行深度调查。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过、救援处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年7月18日，甘肃省金昌市金川区宁远镇白家村六组106号驾驶人白好忠(男，50岁，身份证号:620302197312090815,准驾车型:A2)驾驶甘C15786号重型半挂牵引车(甘C2965挂)，从四川省成都市出发准备驶往甘肃省金昌市,10时09分许,当车辆行驶至策磨线上行1615公里500米处时,与同向由甘肃省皋兰县什川镇上泥湾村120号驾驶人魏文辉(男,31岁,身份证号:620122199306261415:准驾车型:C1)驾驶的甘A0N351号小型普通客车发生碰撞后甘 A0N351号小型普通客车前移，又与同向由甘肃省永昌县红山密乡马家坪村六社 48号驾驶人魏玉坤(男，43岁,身份证号:620321198103051215，准驾车型:A2)驾驶的甘C20888号重型半挂牵引车(甘C1236挂)发生碰撞，造成甘A0N351号小型普通客车驾驶人魏文辉、乘车人陆引珍(身份证号:330422196406025149)经碌曲县人民医院抢救无效死亡;乘车人肖娜(女，身份证号:130322198207272223)张傲涵(女，身份证号:130322201011216320)、张傲珩(男，身份证号:130322201501086338)、丁奕安(男，身份证号:33048220130406063X)轻微受伤，三车受损的道路交通事故。

本起事故造成3车不同程度受损，甘A0N351号小型普通客车驾驶人魏文辉、乘车人陆引珍经碌曲县人民医院抢救无效死亡；乘车人肖娜、张傲涵、张傲珩、丁奕安受伤，经碌曲县人民医院救治，四名伤者现已出院返回家中。

（二）应急救援情况

2024年7月18日10时18分许，接警称碌曲县G213线1616公里处发生一起道路交通事故致2人被困车中，接警后，玛艾镇、县应急管理局、公安局交警大队、公路段、120急救中心、消防救援大队第一时间赶赴现场，对现场进行保护并及时开展交通疏导，同时向县委、县人民政府主要领导进行了汇报。县委、县政府主要领导立即赶赴现场，开展应急救援处置等工作。

（三）善后处置情况

事发后县委书记吴煜、县委副书记、县长旦正昂杰、县委常委、常务副县长才让道吉、县委常委、政法委书记索南尖措县、政府副县长、公安局长马东强、县应急管理局党委书记、局长历涛、玛艾镇党委书记道尔吉，亲临现场指挥并参与救援，事故发生后，县上成立了事故善后处理领导小组，全力做好事故善后处理工作，各相关部门在县上领导的统筹协调下，主动和死伤者家属进行对接，积极安抚情绪、协调赔偿事宜，做好维稳工作。死者尸体由死者家属运回安葬，情绪平稳。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况

1.甘C15786号重型半挂牵引车，所有人：高明礼，使用性质：货运，品牌型号：陕汽牌SX42584X384TL，车辆识别代码：LZGJL4840HX125957，发动机号：3117J039576，初次登记日期：2017年11月02日，检验有效期止：2024年11月30日；该车投保于中华联合财产保险股份有限公司，险种为交强险，三者险100万，车损险10万。机动车状态：违法未处理。在本起道路交通事故中受损。

甘C2965挂号重型仓栅式半挂车，所有人：高明礼，使用性质：货运，品牌型号：华骏牌ZCZ9405CCYHJG，车辆识别代码：LZ1B83GE1H0040705，发动机号：无，初次登记日期：2017年11月02日，检验有效期止：2024年11月30日，该车投保于中华联合财产保险股份有限公司，商业险10万。机动车状态：正常。在本起道路交通事故中受损。

2.甘A0N351号小型普通客车，所有人：兰州丝路阳光户外运动有限公司，使用性质：非营运，品牌型号：江淮牌HFC649K1M1DF，车辆识别代码：LJ166A2D9E1504897，发动机号：E****584，初次登记日期：2015年08月10日，检验有效期止：2025年08月31日。机动车状态：违法未处理。在本起道路交通事故中受损。

3.甘C20888号重型半挂牵引车，所有人：魏玉坤，使用性质：货运，品牌型号：解放牌CA4250P66K29T1E5M，车辆识别代码：LFWSRU9L4KFA07866，发动机号：3119C019777，初次登记日期：2019年04月15日，检验有效期止：2025年04月30日。机动车状态：正常。在本起道路交通事故中受损。

甘C1236挂号重型仓栅式半挂车，所有人：魏玉坤，使用性质：货运，品牌型号：皖北泰鑫牌TX9404CCY，车辆识别代码：LA99AGH39D1TXS148，发动机号：无，初次登记日期：2013年04月25日，检验有效期止：2025年04月30日。机动车状态：正常。在本起道路交通事故中受损。

（二）事故车辆驾驶人情况

1.白好忠，男，汉族，驾驶证号：620302197312090815，准驾车型为“A2”型，初次领证日期：1992年12月28日，有效期限：2020年12月28日至长期，发证机关：甘肃省金昌市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，现住址：甘肃省金昌市金川区宁远镇白家咀村六组106号，系甘C15786号重型半挂牵引车（甘C2965挂）驾驶人。

2.魏文辉，男，汉族，驾驶证号：620122199306261415，准驾车型为“C1”型，初次领证日期：2013年09月23日，有效期至：2029年09月23日，发证机关：甘肃省兰州市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，现住址：甘肃省皋兰县什川镇上泥湾村120号，系甘A0N351号小型普通客车驾驶人，在本起交通事故中死亡。

3.魏玉坤，男，汉族，驾驶证号：620321198103051215，准驾车型为“A2”型，初次领证日期：2001年11月16日，有效期限：2020年11月16日至长期，发证机关：甘肃省金昌市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，现住址：甘肃省永昌县红山窑乡马家坪村六社48号，系甘C20888号重型半挂牵引车（甘C1236挂）驾驶人。

（三）事故车辆乘车人情况  

1.陆引珍，女，汉族，1964年06月02日出生，家住浙江省平湖市新埭镇石桥村黄家浜21号，身份证号：330422196406025149，系甘A0N351号小型普通客车乘车人，在本起事故中死亡。

2.肖娜，女，汉族，1982年07月27日出生，家住河北省秦皇岛市昌黎县大蒲河镇周庄村83号，身份证号：130322198207272223，系甘A0N351号小型普通客车乘车人，在本起事故中受伤。

3.张傲涵，女，汉族，2010年11月21日出生，家住河北省秦皇岛市昌黎县大蒲河镇周庄村83号，身份证号：130322201011216320，系甘A0N351号小型普通客车乘车人，在本起事故中受伤。

4.张傲珩，男，汉族，2015年01月08日出生，家住河北省秦皇岛市昌黎县大蒲河镇周庄村83号，身份证号：130322201501086338，系甘A0N351号小型普通客车乘车人，在本起事故中受伤。

5.丁奕安，男，汉族，2013年04月06日出生，家住浙江省平湖市当湖街道海德城书香苑6幢1单元104室，身份证号：33048220130406063X，系甘A0N351号小型普通客车乘车人，在本起事故中受伤。

（四）事故车辆行驶轨迹情况

1.甘C15786号重型半挂牵引车牵引甘C2965挂号重型仓栅式半挂车:从四川省成都市出发途经策磨线驶往甘肃省金昌市。

2.甘AON351号小型普通客车:从甘肃省碌曲县郎木寺镇出发途经策磨线驶往甘肃省夏河县甘加小学。

3.甘C20888号重型半挂牵引车牵引甘C1236 挂号重型仓栅式半挂车:从四川省成都市出发途经策磨线驶往甘肃省金昌市。

（五）事故道路情况

事故现场位于策磨线上行1615公里500米处，道路分为双向两车道，沥青路面，有效路面为9.0米，西北侧路肩宽 1.3米，东南侧路肩宽0.3米。技术等级为二级公路，行政等级为国道，道路施划有黄色分道线、白色边缘实线。道路呈东北西南走向，东北往碌曲县县城方向，西南往碌曲县尕秀村方向。该路段为我县辖区分水岭路段(中部)，缓坡全长19.1公里，全路段限速标志限速值为80公里/小时；道路两侧为高原草甸，道路东南侧设有波形护栏，波形防护栏外并设有0至200米车距提示牌5块。距事故现场西南方向设有龙门架宣传提示显示屏及违法抓拍、定点巡检摄像头等设备。

（六）事故天气情况

事故发生时为白天，天气晴，路面干燥。

（七）事故车辆所属企业情况

甘A0N351号小型普通客车，所有人：兰州丝路阳光户外运动有限公司，使用性质：非营运，品牌型号：江淮牌HFC649K1M1DF，车辆识别代码：LJ166A2D9E1504897，发动机号：E****584，初次登记日期：2015年08月10日，检验有效期止：2025年08月31日。

兰州丝路阳光户外运动有限公司。该公司成立于2014年12月10日，法定代表人刘占东，注册资本人民币100万元，营业执照于2024年7月25日在兰州市城关区市场监督管理局发生变更。经营范围变更为：户外用品销售、小微型客车租赁经营服务、信息咨询服务。

（八）其他有关情况

1.“7.18”事故路段主要技术参数

事发路段（G213线K1615+460附近）属G213线2处长陡下坡路段之一，全长19.07Km，平均纵坡2.5%，相对高度475.8m。事发路段道路纵坡为2.471%，横坡2%，路基宽度12米,路面宽度9米，土路肩宽度为2 x 1.5米。该路段各项设计参数均符合设计及规范要求，路面标线清晰，安保设施、标志标牌齐全、完好，均符合设计及规范要求。

2.分水岭路段路况

分水岭长陡下坡路段（K1603+530—K1622+600）属Ⅱ类重大安全风险路段，全长19.07Km，平均纵坡2.5%，相对高度475.8m，该路段汛期降雨量大，易发生滑坡、泥石流等灾害。加之大型运输车辆、自驾、旅游车辆较多，车流量较大。

三、事故的证据、检验、鉴定结论

1.甘肃利安司法鉴定所甘利安〔2024〕痕鉴委字第C7-065号鉴定意见：甘C15786号重型半挂牵引车（甘C2965挂）事故发生前制动系统安全技术状况不正常、转向系统安全技术状况正常,事故发生前的行驶速度范围约为28km/h-30km/h。

2.甘肃利安司法鉴定所甘利安〔2024〕痕鉴委字第C7-067号鉴定意见：甘A0N351号小型普通客车事故发生当时制动、转向系统安全技术状况正常, 事故发生前为停止状态。

3.甘肃利安司法鉴定所甘利安〔2024〕痕鉴委字第C7-066号鉴定意见：甘C20888号重型半挂牵引车（甘C1236挂）事故发生当时制动、转向系统安全技术状况正常。事故发生前为停止状态；

4.甘肃利安司法鉴定所甘南分所甘利安〔2024〕甘鉴委字第FB7-012号鉴定意见：被鉴定人（死者）魏文辉系交通事故因内脏损伤导致呼吸循环衰竭而死亡；

5.甘肃利安司法鉴定所甘南分所甘利安〔2024〕甘鉴委字第FB7-011号鉴定意见：被鉴定人（死者）陆引珍系交通事故导致窒息死亡；

6.甘肃利安司法鉴定所甘南分所甘利安〔2024〕甘鉴委字第FD7-015号鉴定意见:从委托送检的魏文辉血样（A241664）中未检测出乙醇成份，乙醇含量为0mg/100ml；

7.证人证言；

8.当事人笔录材料；

9.甘C15786号重型半挂牵引车（甘C2965挂）货物清单、甘C20888号重型半挂牵引车（甘C1236挂）货物清单；

10.公安智能卡口抓拍照片；

11.豫V12BD3号小型普通客车行车记录仪视频。

四、事故原因

当事人白好忠忽视道路交通安全，行车前未对机动车进行安全性能检查，驾驶有安全隐患的重型半挂牵引车在行经下坡路段时，未与同车道行驶的机动车保持安全车距，是造成本起道路交通事故的直接原因。

五、事故调查发现的安全隐患、管理漏洞和薄弱环节

1.甘C15786号重型半挂牵引车未能在车辆设备中提取到行驶轨迹;

2.兰州丝路阳光户外运动有限公司擅自从事超出登记机关所记录的经营范围的经营活动；

3.驾驶人白好忠交通法规及安全行车意识意识淡薄；

4.驾驶人白好忠户籍地金昌市金川区宁远镇交警大队对驾驶人安全驾驶教育不到位。

六、对相关责任人的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等国家有关法律法规规定、经过调查取证和综合分析、对事故相关责任人拟做出了如下处理建议：  

1.甘C15786号重型半挂牵引车未能在车辆设备中提取到行驶轨迹问题。由于此问题为设备老旧问题，建议金昌市金川区交通运输局对辖区内GPS动态监控企业进行摸排，并及时检修更新。

2.兰州丝路阳光户外运动有限公司在事故发生时，营业执照经营范围没有小微型客车租赁经营服务一项内容。属于擅自从事超出登记机关所记录的经营范围的经营活动。建议由兰州市城关区市场监督管理局对兰州丝路阳光户外运动有限公司进行核查。该经营主体超出登记机关所记录的经营范围而从事的经营活动违反了《企业法人登记管理条例》和《公司登记管理条例》等相关法律法规。‌根据相关条例规定对该经营主体进行处罚。‌

3.驾驶人白好忠无视道路交通安全、法律意识淡薄，驾驶机动车上道路行驶未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，造成2人死亡的道路交通事故，建议追究其刑事责任。

4.驾驶人白好忠户籍地金昌市金川区宁远镇交警大队对驾驶人安全驾驶教育不到位，驾驶人“再回炉”教育未开展，建议该大队限期整改。

七、事故防范和整改措施

（一）夯实企业安全主体责任。深刻汲取事故教训，以安全生产治本攻坚三年行动为契机，坚持问题导向，企业是事故隐患3排查整治的责任主体，企业主要负责人是法定安全生产第一责任人，相关部门要督促运输企业严格落实安全生产主体责任，严格履行安全生产法定职责，全面摸排企业存在的安全隐患问题，做到限期整改治理，认真落实安全员、驾驶人等从业人员安全教育培训、车辆维护保养、动态监控各项制度，最大限度防止类似问题再次发生、类似事故再次发生，确保全县道路运输安全形势稳定。

（二）强化应急处置能力。充分发挥联动机制作用，进一步优化恶劣天气预警发布，相关部门联勤联动等机制，持续推进恶劣天气高影响路段优化提升工作，实现“早预警、早发现、早处置”，防止恶劣天气引发二次事故和大范围长距离交通拥堵。相关部门要加强协作配合，遇有恶劣天气预警时，提前备足备齐物资，加强路面巡逻管控，道路不具备通行条件时，快速疏解路面滞留车辆，第一时间果断采取临时管制措施，及时发布道路管制信息，引导车辆合理选择路线通行。

（三）强化宣传警示提示。充分利用传统媒体和网络媒介，持续加大“五大曝光”力度，将每起较大事故作为典型案例，进行广泛宣传警示，提高公众出行意识。相关部门定期深入企业开展安全检查和警示教育，通报典型事故教训，认真检查台帐记录、动态监控制度落实情况、停放车辆安全技术状况等事项，对管理员、安全员和驾驶人开展面对面的警示教育，提高管理员、安全员的思想认识，提升驾驶人的安全驾驶意识，督促企业做好驾驶人应急处置驾驶技能培训，确保使用合格的人、合格的车参与营运。

                                          碌曲县安全生产和防灾减灾救灾委员会办公室

                                      2024年9月27日