碌曲郎木寺福建民豪建设集团有限公司

利仁隧道横洞“11・15”一般坍塌瞒报事故调查报告

2025年11月20日，碌曲县12345热线转办中心接到州12345政务服务热线转办工单（工单编号：DH*************0186），举报称“碌曲县郎木寺镇中铁四局利仁隧道横洞于2025年11月15日凌晨发生隧道塌方事故，致1人死亡、2人受伤，事发后该项目部未将事故情况上报至应急管理部门，私下与逝者家属进行私了，瞒报安全事故”。

碌曲县安防委办收到批转工单后高度重视，立即召开专题会议研究部署事故核查工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23 号）《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》等法律法规及规章规定，于2025年11月20日从县发展和改革局、公安局、应急管理局、郎木寺镇人民政府抽调工作人员组成“西成铁路XCTJ1标利仁隧道横洞”举报案件核查工作组，于2025年11月21日赴西成铁路1标开展事故核查。

经核查组核查确认，举报信息基本属实，事故发生时间、死亡人数和受伤人数与举报内容一致，初步判定为一起一般生产安全瞒报事故。事故发生后，全县各级政府部门均未接到相关事故信息报告。碌曲县安防委办及时将核查情况向碌曲县人民政府报告，2025年12月3日，县委、县政府依据核查结果迅速成立由县政府副县长、县公安局局长杨龙宝任组长，县发展和改革局、公安局、应急管理局、总工会、郎木寺镇人民政府等有关单位主要负责人为成员的西成铁路XCTJ1标利仁隧道横洞“11・15”瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查工作，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。事故调查组下设综合组、管理组、技术组，聘请路桥建设、地质勘察、建筑施工等领域专家参与事故调查。

事故调查组严格遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真落实《甘肃省生产安全事故“一案四查”“两个倒查”办法（试行）》（甘安委发〔2021〕6号）要求，通过现场勘查、调查取证、人员询问、资料调阅和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，排查了有关部门、乡镇在监管方面存在的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改措施建议。

经调查认定：福建民豪建设集团有限公司利仁隧道横洞“11・15”事故是一起因地质突发变化、找顶排险不彻底引发的一般坍塌生产安全责任事故，且存在瞒报情形。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

1.工程项目概况

新建西宁至成都铁路（甘青段）站前工程 XCTJ1 标段，位于甘肃甘南藏族自治州碌曲县郎木寺镇和四川省若尔盖县境内，线路等级为国铁Ⅰ级、双线，设计时速 200km/h，工程里程为DK177+150～DK204+120，标段全长26.97公里。

2.利仁隧道工程概况

利仁隧道中心里程为DK185+636.9，起讫里程为DK181+458.8～DK189+815，全长8356.2m，为单洞双线隧道。其中，进口左线DK181+458.8～DK183+037.6317段、出口左线DK188+455.7055～DK189+815段位于R-5000m右偏曲线上，其余段落均位于直线上。全隧坡度及对应长度分别为3‰/641.2m、18‰/1850m、25‰/5850m、10‰/15m，最大埋深约235m，最小埋深约13m。利仁隧道配套建设1座横洞和1座斜井：横洞长510.05m，按永久工程设计，采用双线无轨运输方式；斜井长1007.57m，按临时工程设计，采用双线无轨运输方式。事故发生地点：横洞进入利仁隧道主洞小里程一侧（DK182+682处），事故发生地点区域位置如图1.1所示。

图1.1事故发生地点区域位置图

3.事故发生段水文地质情况

根据利仁隧道设计图（图号：西成施（隧）16）利仁隧道横洞进入主洞小里程DK183+050～DK181+458.8段，水文地质特征为弱富水区、岩性为侏罗系中上统凝灰岩，该段隧道浅埋，围岩等级IV级，地表水与地下水联系紧密。隧道开挖时水量较大，应做好止水、排水、支护措施。正常涌水量1397m²/d，最大涌水量5588m²/d。地表水及地下水对混凝土均不具氯盐及硫酸盐侵蚀性。工程地质特征为西秦岭中高山区；第四系全新统杂填土：稍湿，稍密，II级普通土；冲洪积粉土：稍湿，稍密，II级普通土，σo=120kPa；粗角砾土：中密，潮湿，σo=400kPa；白垩系下统财宝山组凝灰岩，强风化，IV级软石，σo=400kPa，弱风化，V级次坚石，σo=700KPa；侏罗系中上统郎木寺组凝灰岩，侏罗系中上统郎木寺组凝灰岩，强风化，IV级软石，σo=400kPa，弱风化，V级次坚石，σo=700kPa；侏罗系下统甲秀组凝灰岩，强风化，IV级软石，00=400kPa,弱风化，V级次坚石，σo=700kPa；志留系上统卓乌阔组板岩，强风化，IV级软石，σo=400kPa，弱风化，V级次坚石，σo=700kPa；隧道洞身在DK181+810～DK182+280段为隧道浅埋段，开挖易坍塌变形。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：兰新铁路甘青有限公司成立时间：2009年11月16日，注册地址：甘肃省兰州市七里河区西湖街道小西湖西街55号法定代表人：唐文国。

经营范围：兰新铁路第二双线甘青段、宝兰客运专线甘肃段的铁路建设和客货运输；运输设施、安装维修、房地产开发、铁路设备物资供应等。

2.监理单位：中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司成立时间：1992年8月31日，注册地址：珠海市横琴新区荣珠道169号1804办公室法定代表人：孙良鑫。

经营范围：建设工程监理、地质灾害治理工程监理、公路/水运/水利工程监理、建设工程设计与质量检测等；一般项目含工程管理服务、工程造价咨询、地质灾害治理服务等。

资质情况：具备工程监理综合资质，证书编号 E******497，发证机关为住房和城乡建设部，发证日期2023年12月22日，有效期至2028年12月22日

3.施工承包单位：中铁四局集团有限公司第七工程分公司成立时间：2002年7月9日，注册地址：安徽省合肥市蜀山区东流西路488号法定代表人：金礼俊。

2022年11月17日，中铁四局集团有限公司第七工程分公司成立西成铁路XCTJ1标项目经理部。

经营范围：接受公司委托承建国内外铁路、公路、机场、隧道、地铁等建筑安装工程；施工机械租赁、修理。

资质情况：依托中铁四局集团有限公司资质开展经营，中铁四局集团具备建筑、公路、铁路、市政公用工程施工承包特级，隧道工程专业承包一级等多项顶级资质，证书编号D******260，发证机关为住房和城乡建设部，发证日期 2023年12月22日，有效期至2028年12月22日。

4.劳务分包单位：福建民豪建设集团有限公司成立时间：2014年6月20日，注册地址：平潭综合实验区金井湾海峡如意城云座1幢2003号法定代表人：张民。

经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；施工专业作业；公路管理与养护；建设工程监理；建设工程设计等（依法须经批准的项目经相关部门批准后方可经营）；一般项目含建筑工程机械与设备租赁、环保咨询服务、招投标代理服务等。

资质情况：具备地基基础工程专业承包一级、建筑施工承包二级、市政公用工程施工承包二级、隧道工程专业承包二级等多项资质，证书编号 D******053，发证机关为平潭综合实验区行政审批局，发证日期2024年9月25日，有效期至2029年1月30日。

5.事故相关单位关系图

建设单位（兰新铁路甘青有限公司）→施工承包单位（中铁四局七公司西成铁路XCTJ1标项目经理部）→劳务分包单位（福建民豪建设集团有限公司），监理单位（中铁一院南方工程咨询监理有限公司）受建设单位委托承担工程监理职责。事故相关单位关系如下图所示。

图1.2事故相关单位关系图

（三）隧道开挖与支护施工工艺情况

根据《利仁隧道横洞工程开挖及支护专项施工方案》，该隧道采用循环作业施工，开挖与支护核心工艺流程为：①监控量测→②爆破开挖→③找顶排险→④复测→⑤初喷混凝土→⑥定位及拱架安装→⑦系统锚杆及超前支护（锁脚施工）→⑧复喷→⑨下一循环重复①-⑧工序施工参数：循环一次向前推进2榀钢拱架间距，循环周期24小时，日开挖进度为2米。具体施工工艺流程图如下图所示：

图1.3隧道开挖施工工艺流程图

（四）事故相关单位安全管理情况

1.兰新铁路甘青有限公司（建设单位）成立合作指挥部（11 名工作人员）全面负责西成铁路甘南段建设及安全生产管理，2025年11月先后下发施工辅助设施排查、全会期间安全稳定、年底安全保障等多份通知；11月4日、12日开展利仁隧道专项安全排查，每月组织包保检查，对隐患实行闭环管理；11月18日召开风险研判会议，按计划开展典型事故剖析和安全反思大会，配合事故调查工作，基本落实了监管职责，做到了履职尽责，尽职免责。

2.中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司（监理单位）

针对本项目成立监理项目部，配置70名工作人员（XCTJ1标30人，含安全管理人员10人），2025年上半年下发监理工程师通知单218份（发现问题322条，全部整改）、专项检查通报68份（发现问题434条，全部整改）；总监/副总监每月巡视工地15次，对高风险工点制定专项盯控措施；参与超前地质预报和监控量测数据研判，组织监理人员培训考核（两次不合格退回公司）；2025年11月22日对施工单位下发工程暂停令，配合事故调查工作，基本落实了监理监管责任，做到了履职尽责，尽职免责。

3.中铁四局集团有限公司第七工程分公司（施工承包单位）针对本项目成立西城铁路XCTJ1 标项目经理部，配置管理人员154人（安全管理人员21人），2025年度开展隧道突发事件、瓦斯隧道应急演练；11月修订安全管理制度汇编，完善应急预案；建立吹哨预警和隐患报告奖励制度，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；对员工开展三级安全教育培训，主要负责人、安全管理人员、特种作业人员均持证上岗；开展“安全生产月”等专项活动，现场安全管理体系基本健全。

4.福建民豪建设集团有限公司（劳务分包单位）针对本项目成立安全管理组织机构，配备专职安全管理人员；制定了《利仁隧道横洞工程开挖及支护专项施工方案》；建立部分安全管理制度、岗位责任制和操作规程，每周开展隐患排查、每季度开展风险辨识；制定年度安全教育和培训计划，组织新员工开展三级安全教育并建立参建人员档案，但安全管理工作流于形式，制度未有效落地。

（五）安全监管情况

1.碌曲县发展和改革局（行业监管部门）

2024年6月制定《碌曲县铁路系统安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026 年）》，明确2025年度安全生产权力清单、领导干部职责清单；定期转发上级安全生产文件，参与联合安全检查；2025年7月制定《突发事件综合应急预案》，11月13日组织召开西成铁路（碌曲段）安全生产推进会；建立问题隐患整改台账并开展复核工作。

2.碌曲县郎木寺镇人民政府（属地监管部门）

2024年3月制定安全生产治本攻坚三年行动实施方案，2025年明确党政领导班子安全生产分工；组织召开复工复产、“五一”期间安全生产专题会议，开展安全生产月活动；制定事故应急预案，2025年6月联合施工单位开展隧道坍塌抢险应急演练。

（六）事故发生经过

2025年11月14日下午，利仁隧道横洞小里程施工现场采用三台阶机械开挖法开展循环作业，具体关键时间节点及作业过程如下：

21:15-22:20：挖掘机司机张新波完成隧道开挖与出渣作业；

22:25-22:50：张新波开展机械排险，安全员张怀苏现场监督；

22:50-23:05：工人王凯采用长钢钎完成人工排险；

23:20-23:40：机械喷枪手叶明科完成混凝土素喷作业（厚度约5公分）；

23:40-23:50：测量员余冬涛完成掌子面测量放点；

23:50-次日00:10：立架班班长丁江龙带领8名立架工（含刘树银、廖清礼、朱恩县）完成二次人工排险；

00:16（11月15日）：掌子面上台阶钢拱架施工准备过程中，拱顶右侧拱肩部位（距上台阶1～2m）突发围岩坍塌（约1m×1m×0.4m），造成3名立架工受伤：廖清礼从台架跳至中台阶、朱恩县掉至中台阶，刘树银被落石砸伤摔倒至上台阶掌子面附近。

事故后果：刘树银因头部严重受伤，送往迭部县人民医院抢救无效死亡；廖清礼手臂受伤、朱恩县脚部受伤。

事故现场立面图如图1.4所示：

标注：①刘树银（死亡）所处位置；

②朱恩县（受伤）所处位置；

③廖清礼（受伤）所处位置。

图 1.4 利仁隧道横洞小里程事故现场立面图

（七）事故现场情况

事故发生于利仁隧道横洞小里程DK182+682处，事故调查组于2025年12月8日10:20-11:10对现场进行勘查，核心情况：

1.事发部位已完成拱部、侧墙初期支护及落底封闭，初支面拱顶及右侧拱肩存在线状出水；

2.勘查时掌子面里程为DK182+654.4，距事故发生处向前已掘进27.6m；

3.现场围岩呈块状结构，节理裂隙发育，岩体破碎，含水量较高。现场勘查时落石部位示意图如图1.5所示：

图1.5事故现场勘察时落石部位示意图

（八）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《企业职工伤亡事故分类》（GB/T6441-1986）等法律法规及标准规范，经调查认定：责任事故，且存在瞒报情形。

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡、2人受伤，具体伤亡信息见表1.1。

表1.1事故伤亡人员基本情况

2.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）及《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经核定，本次事故直接经济损失170.1638万元，费用构成包括：人身伤亡支出、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、财产损失费用、事故应急救援费用、现场清理费用、事务性费用等。

二、事故应急处置及评估情况

（一）瞒报事故调查情况

经调查，事故发生后相关责任人员未按规定上报事故信息，存在故意瞒报行为，核心事实如下：

1.00:20（11月15日）：立架班带班班长丁江龙向总带班负责人张大斌报告事故及人员受伤情况，张大斌立即组织救援并将伤员送往医院；

2.03:40（11月15日）：现场负责人张心坤接到迭部县人民医院电话，得知刘树银死亡；

3.06:20（11月15日）：张大斌向张心坤报告事故造成 3人受伤；

4.关键违规事实：张心坤得知事故（含人员死亡）后，未按规定第一时间向企业主要负责人、施工承包单位、县级以上应急管理及相关部门报告；

5.11月20日：碌曲县接到12345热线举报后启动核查，中铁四局七公司XCTJ1标项目经理部直至11月21日核查时才知晓事故情况；

6.瞒报认定：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，福建民豪建设集团有限公司现场负责人张心坤未依法上报事故信息，构成生产安全事故瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员第一时间开展自救互救，应急处置核心过程如下：

1.现场救援：丁江龙带领作业人员将廖清礼、朱恩县转移至安全区域；张怀苏发现刘树银受伤后，组织人员将其半扶半抬转移至安全区域，全程无二次伤害；

2.伤员转运：张大斌接到报告后，立即安排司机张文钦赶赴现场，两人分车将3名伤员紧急送往迭部县人民医院，02:55全部送达；

3.现场管控：救援期间，安全员及现场工人拉设警戒线，组织全体作业人员撤离事故现场，有效防止事故扩大；

4.救援投入：共计9名现场人员参与救援，开展人员救护、现场管控、隐患排除等工作，00:35现场应急处置基本完成，局势得到控制。

本次事故现场初期自救互救措施及时，有效避免了伤亡扩大，但应急处置流程不规范、未按规定启动正式应急救援程序。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：

迭部县人民医院对伤员开启急诊绿色通道，实施针对性救治，具体情况：

（1）刘树银：02:55送达医院后直接送入急救室，诊断为头部及下肢严重外伤、意识不清、双侧瞳孔散大固定，医院立即实施CPR、氧气吸入、电除颤等抢救措施，经30分钟全力抢救无效，于03:35宣布临床死亡，11月17日在舟曲县殡仪馆火化。

（2）朱恩县：经CT、超声、心电图等检查，诊断为胫腓骨干骨折，予石膏固定、抗炎止痛、补液等治疗，11月15日12:14转陇南市第一人民医院骨二科，12月17日出院，回家康复休养。

（3）廖清礼：经X线、超声、心电图等检查，诊断为掌骨骨折，予补液、氧气吸入等治疗，11月15日12:13转陇南市第一人民医院骨二科，12月17日出院，回家康复休养。

2.善后处理情况：

事故发生后，福建民豪建设集团有限公司开展伤亡人员家属安抚及赔偿协商工作，未引发社会不稳定因素，具体情况：

（1）刘树银：11月15日7时许，张心坤与死者家属联系并告知死讯；11月16日双方达成赔偿协议，一次性赔付155万元人民币，善后事宜全部办结。

（2）朱恩县、廖清礼：均与福建民豪建设集团有限公司达成共识，待2026年6月完成工伤鉴定后，依据《工伤保险条例》，结合伤情、治疗费用、误工时长、护理费用等，依法依规由保险公司和事发企业共同落实赔付事宜。

（四）事故应急处置评估

本次事故应急处置存在亮点与突出问题并存的情况，综合评估如下：

1.应急处置有效方面

现场作业人员第一时间开展自救互救，及时将伤员转移至安全区域并送医救治，无二次伤害；现场及时拉设警戒线、组织人员撤离，有效控制了事故事态，避免了伤亡扩大；医疗救治开启绿色通道，抢救流程规范；善后处理及时，未引发社会不稳定因素。

2.应急处置突出问题

（1）未按规定启动应急救援预案：事故发生单位现场负责人未正式启动应急救援程序；

（2）未拨打专业应急救援电话：现场带班负责人未拨打119、120等应急救援电话，擅自组织现场人员开展简易救援；

（3）现场处置不规范：救援过程中未采取专业安全防护措施，未妥善保护事故现场，作业人员缺乏应急救援物资使用意识；

（4）事故瞒报：现场负责人未按法定时限向相关部门和单位上报事故信息，存在故意瞒报行为，违反事故报告相关规定。

三、事故原因

（一）直接原因

事故发生段地质岩性为凝灰岩，该区域节理裂隙较发育，岩体本身破碎；加之裂隙水渗入，导致岩体胶结力显著减弱；隧道开挖过程中产生的施工扰动，加之现场找顶排险不彻底，进一步扩大了掌子面围岩节理裂隙，使围岩节理与临空面之间形成脱离母岩的块体，最终在重力作用下，拱部右侧拱肩局部岩块垮落，造成本次事故。

（二）间接原因

1.施工承包单位监管缺位

中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部对劳务分包单位福建民豪建设集团有限公司在制度建立、教育培训及围岩突变风险提醒与管控方面存在薄弱环节。

2.劳务分包单位安全管理严重缺失

福建民豪建设集团有限公司作为事故发生单位，安全管理制度、岗位责任制及操作规程不健全；日常安全教育培训流于形式；对围岩突变的风险防范意识不足。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1.超前地质预报结论：2025年10月14日中铁第一勘察设计院集团有限公司出具的《利仁隧道TSP超前地质预报报表》明确，利仁隧道横洞小里程DK182+670～DK182+638段地质岩性为凝灰岩，节理裂隙较发育，岩体较破碎，整体湿润、局部渗滴水，拱部局部易掉块，受施工扰动易失稳坍塌，围岩稳定性较差。按Ⅳ级围岩施工，做好防护措施，控制开挖进尺，及时支护，防止拱顶掉块，注意防排水。注意结合围岩实际变化及时调整支护措施。

2.监控量测工况记录：根据项目部提供的2025年11月14日横洞小里程监控量测日报表工况显示：开挖面岩性为泥盆系砂岩夹板岩，弱风化，青灰色、灰黑色。砂岩，细粒结构，层状构造，岩质硬；板岩，变余结构，板状构造，薄层状。节理裂隙较发育，岩体较破碎，局部破碎，掌子面湿润，局部存在渗滴水。拱顶局部易掉块，受施工扰动易局部失稳坍塌，围岩自稳能力较差。

3.现场勘察结果：2025年12月8日事故调查组现场勘察确认，掌子面岩性以青灰色、灰黑色为主，块状结构、泥钙质胶结，矿物成分为火山碎屑岩，节理裂隙发育、岩体破碎、稳定性差；掌子面整体湿润、含水量较高，围岩遇水易软化、膨胀，存在明显易掉块风险。

上述检验检测和勘察结果与事故直接原因高度吻合，印证了事故发生的地质条件因素。

（四）其他可能因素排除

经事故调查组现场实地勘查、对相关人员进行询问、调取分析事故现场相关资料，排除人为故意破坏、地震、自然灾害、设备故障等因素引发本次事故的可能性。

四、“一案四查”和“两个倒查”情况

根据《甘肃省生产安全事故“一案四查”“两个倒查”办法（试行）》（甘安委发〔2021〕6号）要求，事故调查组围绕主体责任、监管责任、重大决策部署贯彻落实情况、事故深层次原因开展“一案四查”，针对培训考试、招投标环节开展“两个倒查”，核查结果如下：

（一）“一案四查”情况

1.主体责任落实情况

（1）中铁四局集团有限公司第七工程分公司 XCTJ1 标项目经理部（施工承包单位）

落实方面：建立了安全管理组织机构，配备了专职安全管理人员，制定了安全管理制度、责任制和应急预案，定期开展隐患排查治理，落实了双重预防机制；

缺失方面：对劳务分包单位在制度建立、教育培训及围岩突变风险提醒与管控等方面存在安全管理短板。

 （2）福建民豪建设集团有限公司（劳务分包单位）

未严格落实企业安全生产主体责任，存在根本性管理缺陷：

制度建设缺失：未建立健全安全生产管理制度、岗位责任制及操作规程；

培训考核造假：安全教育培训流于形式，涉事人员三级安全教育考核试卷造假、相关记录代签；

现场管理薄弱：找顶排险不彻底，对围岩突变风险认识不足，存在侥幸心里；

事故瞒报：未按规定上报事故信息，存在故意瞒报行为。

2.监管责任落实情况

（1）兰新铁路甘青有限公司（建设单位）

成立了安全管理组织机构，履行项目投入和监督主体责任；定期下发安全生产文件，开展专项检查、包保检查，对隐患实行闭环管理；召开风险研判会议，开展事故警示教育，基本落实了建设单位监督管理责任，做到了履职尽责，尽职免责。

（2）中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司（监理单位）

成立监理项目部并配备充足专业人员，安排专人进行旁站监理、巡检检查和专项检查，对关键工序、危险作业等实施全程监督，及时对发现的隐患督促整改并闭环；完成保存监理日志、监理通知单、会议纪要及验收记录等监理资料；参与超前地质预报和风险研判，及时下发工程暂停令，基本落实了监理监管责任，做到了履职尽责，尽职免责。

（3）碌曲县发展和改革局（行业监管部门）

制定了铁路系统安全生产三年行动方案，明确了责任清单，组织召开安全生产推进会，建立了隐患整改台账；但专业监管能力不足，对隧道工程安全隐患辨识能力欠缺，未能有效监督项目安全措施执行，行业监管存在薄弱环节。

（4）碌曲县郎木寺镇人民政府（属地监管部门）

制定了安全生产治本攻坚三年行动实施方案，明确了党政领导分工，开展了应急演练和专项会议；但对属地铁路建设项目的安全监管存在漏洞，未针对隧道施工开展有针对性的安全检查，属地监管责任落实不到位。

3.重大决策部署贯彻落实情况

中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部针对安全生产专项整治三年行动、重大事故隐患专项排查整治行动等上级重大决策部署，制定了相关制度措施，督促劳务分包单位落实隐患排查整改；但对劳务分包单位的监管存在短板，存在“上热下冷”问题，重大决策部署贯彻落实未达“最后一公里”。

4.生产安全事故反映出的深层次原因

本次事故暴露出劳务分包单位安全生产主体责任悬空是核心深层次原因：福建民豪建设集团有限公司存在安全管理制度形同虚设，安全教育培训流于形式，风险管控能力不足；同时，施工承包单位对劳务分包存在安全管理短板，行业和属地监管部门存在专业能力不足、监管针对性不强问题，多方因素叠加导致事故发生并瞒报。

（二）“两个倒查”情况

1.培训考试情况

（1）表面情况

涉事人员刘树银、朱恩县、廖清礼均与福建民豪建设集团有限公司签订《农民工劳动合同书》，录用为支护工；企业称3人接受了三级安全教育培训并考核合格后上岗，上岗前签订了安全质量承诺书，完成了岗位风险告知。

（2）实际问题（倒查发现）

未按计划开展培训：企业未按照年度安全教育培训计划开展实际培训工作；

培训考核造假：3人的三级安全教育培训考核试卷成绩前后不一致，存在明显造假；

资料代签严重：劳动合同、参建人员管理档案、培训记录、岗位风险告知书、安全质量承诺书等资料中签字笔迹不一致，存在代签行为；

培训流于形式：作业人员实际不熟悉作业程序、操作规程和应急处置要求，培训未达到实际效果。

2.招投标情况经倒查，本项目施工承包及劳务分包招投标程序均符合国家及行业相关规范，无违规违纪问题，具体情况：

（1）项目招投标

2022年9月23日，兰新铁路甘青有限公司在甘肃省公共资源交易中心公开招标本项目施工单价承包工程；10月25日发布中标通知书，确定中铁四局集团有限公司为中标单位；11月23日双方签订《施工单价承包合同》（合同编号：GQJC2022-250），招投标流程合法合规。

2022年11月8日，中铁四局集团有限公司授权委托中铁四局集团有限公司第七工程分公司组织施工生产，并对工程工期、安全质量、责任成本、工程档案、债券债务及相关的经济法律责任负责。

（2）劳务分包招投标

2022年12月9日，中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部对隧道工程开展劳务（专业）分包公开邀标；12月19日组织招标会议，确定福建民豪建设集团有限公司为中标单位；于12月30日双方签订《利仁隧道横洞工程建设工程施工劳务分包合同》（合同编号：XCTJ1-1-LW-SD-02），招投标流程合法合规，分包单位具备相应资质。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位及相关单位存在的问题

1.中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部（施工承包单位）

对劳务分包单位监管缺位：未及时发现并督促整改劳务分包单位安全管理制度不健全和安全教育培训流于形式的问题，未及时提醒劳务分包单位做好围岩突变后的安全防控及应对措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条。

2.福建民豪建设集团有限公司（劳务分包单位）

本次事故的主要责任单位，存在多项严重安全生产违法违规行为，核心问题：

（1）主体责任落实不到位：未建立健全安全管理制度、操作规程及安全生产责任制；

（2）安全教育培训严重造假：未按计划开展培训，涉事人员考核试卷造假、相关资料代签，未如实记录培训档案；

（3）现场安全管理薄弱：找顶排险不彻底，对围岩突变的安全风险认识不足，存在侥幸心理；

（4）故意瞒报生产安全事故：事故发生后，项目负责人未及时、如实上报事故信息，瞒报事故且未妥善保护事故现场，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条；《中华人民共和国安全生产法》第二十八条；《中华人民共和国安全生产法》第四十一条；《中华人民共和国安全生产法》第八十三条。

（二）监管部门存在的问题

碌曲县发展和改革局（行业监管部门）：

未严格按照《碌曲县铁路系统安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》要求开展铁路建设项目安全指导和监管工作；对隧道工程这类技术复杂、高风险的施工领域安全隐患排查不全面；专业监管人员业务能力欠缺，对隧道施工安全隐患辨识能力不足，未能有效监督项目安全措施落地执行，对事故发生负有主要行业管理责任。

（三）党委和政府存在的问题

碌曲县郎木寺镇人民政府（属地监管部门）：

未严格按照《郎木寺镇安全生产治本攻坚三年行动（2024-2026年）实施方案》要求，履行属地安全生产监管职责；对辖区内铁路建设项目的安全检查缺乏针对性，尤其未对隧道施工关键环节的安全措施落实情况开展专项检查；属地安全监管存在漏洞，对事故发生负有属地监管责任。

六、对有关责任单位和责任人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《甘肃省生产安全事故“一案四查”“两个倒查”办法（试行）》等法律法规及相关规定，结合事故调查核实的事实、情节和责任，提出以下处理建议：

（一）对事故发生单位的处理建议

福建民豪建设集团有限公司作为事故发生单位，对事故发生负有主要管理责任，且存在事故瞒报行为，多项行为违反安全生产相关法律法规：

1.违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十一条，未落实安全生产主体责任，制度建设缺失、培训流于形式、现场风险管控薄弱；

2.违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条，事故发生后瞒报事故，未按规定上报事故信息。

处理建议：建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，分别裁量、合并作出行政处罚决定。

（二）建议给予行政处罚的人员

本次事故涉及7名直接责任人和管理人员，根据其违法违规事实、情节和责任大小，建议依法给予行政处罚，具体如下：

1.张民，男，中共党员，福建民豪建设集团有限公司法定代表人。未履行安全生产法定职责，未建立健全并落实安全管理制度、全员安全生产责任制和操作规程，未及时督促检查施工现场安全生产工作，对事故发生负有领导责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定依法给予行政处罚。

2.张心坤，男，群众，福建民豪建设集团有限公司现场负责人。安全风险管控不到位，对事故发生负有主要责任；事故发生后故意瞒报，未按规定上报事故信息，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第八十三条。鉴于张心坤在得知事故后及时有效组织伤亡人员救治与善后工作，未造成事故扩大，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第八条之规定，不属于“情节严重”情形，经综合研判，未构成不报、谎报安全事故罪。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，分别裁量、合并作出行政处罚决定。

3.张怀苏，男，群众，福建民豪建设集团有限公司专职安全管理人员。未严格履行安全管理职责，现场隐患排查不彻底，未如实记录安全教育培训档案，对事故发生负有安全管理责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法给予行政处罚。

4.韩松栋，男，中共党员，中铁四局集团有限公司第七工程分公司 XCTJ1 标项目经理部常务副经理兼项目经理。对劳务分包单位监管失职，未及时督促隐患整改，对事故发生负有领导责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定依法给予行政处罚。

5.李贵银，男，中共党员，中铁四局集团有限公司第七工程分公司 XCTJ1 标项目经理部安全生产总监。对劳务分包单位安全监管不到位，未及时督促施工现场隐患整改，对事故发生负有领导责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法给予行政处罚。

6.付红斐，男，群众，中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部工程师。对劳务分包单位风险管控监督不到位，对事故发生负有技术责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法给予行政处罚。

7.靳兵兵，男，群众，中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部专职安全管理人员。未及时督促劳务分包单位落实施工现场隐患整改工作，现场安全监管不力，对事故发生负有安全管理责任。建议碌曲县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法给予行政处罚。

（三）对相关政府和单位的处理建议

1.碌曲县郎木寺镇人民政府：虽落实了属地安全生产基础监管职责，开展了应急演练和专项工作，但对铁路建设项目安全隐患排查针对性不足，属地监管存在漏洞，对事故发生负有属地监督管理责任。建议其向碌曲县委、县人民政府作出深刻书面检查，并限期整改监管漏洞，将整改情况书面分别报送县委、县政府及县安防委办。

2.碌曲县发展和改革局：虽按照“三管三必须”原则履行了行业监管基础职责，制定了专项行动方案和责任清单，但对高风险隧道工程的安全隐患辨识能力不足，行业监管存在薄弱环节，对事故发生负有行业监管责任。建议其向碌曲县委、县人民政府作出深刻书面检查，组织开展监管人员专业能力培训，完善高风险工程监管机制，将整改情况书面分别报送县委、县政府及县安防委办。

（四）对党政机关责任人员的处理建议

1.贡保东知，男，中共党员，碌曲县郎木寺镇人民政府党委委员、副镇长，分管应急管理和安全生产工作。对属地铁路建设项目安全生产工作监督检查流于形式，未及时发现并督促整改隧道施工安全隐患，属于监管失察，对事故发生负有属地监管领导责任。根据干部管理权限，建议碌曲县纪委监委按照相关规定严肃追究其纪律责任，处理结果及时报事故调查组备案。

2.林桐，男，中共党员，碌曲县发展和改革局副局长，分管安全生产工作。对行业内高风险隧道工程的安全监管指导不力，专业监管能力不足，未能有效督促项目落实安全防控措施，属于监管失察，对事故发生负有行业监管领导责任。根据干部管理权限，建议碌曲县纪委监委按照相关规定严肃追究其纪律责任，处理结果及时报事故调查组备案。

（五）对其他有关责任单位的处理建议

中铁四局集团有限公司第七工程分公司XCTJ1标项目经理部（施工承包单位），虽建立了安全管理体系，落实了基础安全管理措施，但对劳务分包单位存在管理短板，对本次事故发生负有管理责任。建议碌曲县委县政府对中铁四局集团有限公司第七工程分公司主要负责人进行安全生产约谈，要求项目经理部对全员开展安全生产警示教育培训，并将整改方案及落实情况分别报送碌曲县安防委办、县发展和改革局备案；同时责令其对项目相关管理责任人进行内部追责处理，并将处理结果报送至事故调查组备案。

七、事故教训和防范措施

本次事故是一起因地质条件突变、企业安全管理缺位、施工承包单位监管不力、监管部门履职不到位引发的一般坍塌生产安全责任事故，且存在瞒报行为，教训深刻、发人深省。为坚决杜绝类似事故再次发生，切实筑牢安全生产防线，结合事故暴露出的问题，提出以下事故教训和防范措施：

（一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念

1.碌曲县各行业主管部门、各乡镇及所有建设项目参建单位要以本次事故为镜鉴，深刻认识安全生产工作的极端重要性，坚决摒弃麻痹思想、侥幸心理和松劲心态，始终把人民群众生命财产安全放在首位，严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，将安全发展理念贯穿工程建设全过程。

2.各参建单位要全面开展事故警示教育，组织全员学习本次事故调查报告，深入剖析事故原因和管理漏洞，对照自身施工环节开展全面风险排查，举一反三整改同类问题，切实筑牢安全生产思想防线和制度防线。

3.强化事故报告制度执行，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报、漏报生产安全事故行为，对违反事故报告规定的，依法从严追究单位及相关责任人的法律责任。

（二）压实安全生产主体责任，全面提升工程本质安全水平

1.建设单位要切实履行项目投资和监督主体责任，通过合同约束、现场巡查、考核问责等方式，督促施工、监理单位严格落实安全生产措施；加大对高风险隧道工程的现场管控力度，定期组织开展专项安全检查和风险研判，对发现的问题建立台账、闭环管理，坚决杜绝以包代管、监管缺位问题。

2.监理单位要严格履行安全监理职责，配齐配强专业监理人员，对隧道开挖、支护、超前地质预报等关键工序实行全过程旁站监理；强化对施工单位安全管理制度、安全教育培训、隐患排查治理等工作的监督检查，对发现的重大安全隐患立即下达停工整改通知，并及时报告建设单位和行业主管部门。

3.施工承包单位要切实履行安全管理责任，加强对劳务分包单位的统一协调和管理，建立健全劳务分包单位安全考核评价机制；针对隧道施工掌子面及关键作业环节，根据现场地质条件、施工进度，制定针对性的安全施工方案和技术措施，及时提醒劳务分包单位加强风险研判与防控，做到风险早提醒、早预警、早处置。

4.劳务分包单位要切实履行主体责任，建立健全全员安全生产责任制和各项安全管理制度、操作规程；规范开展安全教育培训，杜绝培训造假、代签等行为，建立真实完整的培训档案，确保作业人员掌握岗位安全技能和应急处置措施；强化隧道围岩风险辨识，对破碎、松散、易掉块地段加强排险频次，开展隧道施工安全专项培训，学习找顶排险操作规程、危石辨识方法，提升作业人员对找顶排险重要性的认识。

（三）健全风险动态管控机制，提升高风险工程防控精准度

1.强化超前地质预报和勘察工作：隧道施工前，施工单位要联合勘察单位开展详细的地质勘察，全面掌握施工区域地质条件；施工过程中，采用TSP、超前钻探等多种手段实时监测关键指标，动态调整施工方案并落实防范措施。

2.完善施工风险分级管控体系：各施工单位要针对隧道工程特点，开展全工序安全风险辨识和评估，对高风险工序实行专项管控、专人盯守；建立围岩变形、渗漏水等关键指标的实时监控预警机制，数据异常立即停工处置，坚决杜绝冒险施工。

3.规范隧道施工操作流程：严格执行隧道开挖、支护施工工艺，强化找顶排险，针对破碎围岩地段，优化施工工艺，缩小开挖循环进尺，提高支护强度，有效防范围岩坍塌风险。

（四）规范事故报告应急处置，强化安全监管履职尽责

1.提升应急处置专业化水平：各施工单位要针对隧道施工组织开展应急演练，事故发生后，要立即启动应急预案，规范开展现场救援、保护事故现场并拨打119、120等应急救援电话。行业主管部门和各乡镇要完善应急联动机制，加强对企业应急处置工作的指导和监督。

2.提升行业监管专业能力：碌曲县发展和改革局作为铁路建设行业主管部门，要针对隧道工程加强监管人员专业知识和业务能力培训，聘请地质、隧道施工等领域专家参与日常监管和隐患排查；建立健全高风险工程专项监管制度，对重点项目、关键工序实行常态化、精准化监管。

3.压实属地监管责任：各乡镇要严格落实属地监管责任，加强对辖区内建设项目的日常巡查，高风险建设项目要加强与行业主管部门的沟通协作，形成监管合力，坚决杜绝监管盲区和漏洞。